Еще недавно россияне стыдились визитов к психиатру: согласиться на прием антидепрессантов означало признать себя слабым. С тех пор маятник качнулся в другую сторону: «таблетки для мозга» принимает каждый восьмой москвич и каждый девятый житель Санкт-Петербурга. По этому показателю мы догоняем западные страны: в США и Великобритании антидепрессанты прописывают каждому шестому.
Казалось бы, с таким фармакологическим охватом депрессия должна бы исчезнуть, подобно оспе после введения прививок. Но ничего подобного не происходит: наоборот, это заболевание диагностируют у все большего числа людей. Обладатель Пулитцеровской премии Роберт Уитакер приводит мнения врачей, считающих, что в действительности антидепрессанты часто не лечат, а вредят, меняя мозг пациента. А популярность этих средств во многом связана с лобби фармкомпаний.
50 оттенков серотонина
Сегодня просвещенный пациент спокойно обсуждает назначения своего психиатра с друзьями за лавандовым рафом. В прошлом году (точнее, за 11 месяцев с января по ноябрь) рынок антидепрессантов в России вырос на 23% в денежном выражении и на 18% в натуральном: его объем составил 15,1 млн упаковок на общую сумму 10 млрд руб. Это максимальные показатели за 10 лет, подсчитали аналитики консалтинговой компании AlphaRM. Сильнее всего потребление средств от депрессии выросло в 2022 году, увеличившись за 11 отчетных месяцев на 37% в деньгах и 24% в упаковках к предыдущему году.
Нынешний год, скорее всего, побьет рекорд прошлого: всего за три месяца (январь—март) россияне купили более 3,5 млн упаковок почти на 3 млрд руб., подсчитали в DSM Group, — это в 1,5 раза больше в деньгах и на треть в упаковках, чем за три первых месяца прошлого года. В мировом масштабе картина еще более впечатляющая. Глобальный рынок антидепрессантов в 2023 году оценивался в $18,5 млрд, а к 2033 году аналитики ждут цифры в $25,2 млрд. В США антидепрессанты принимают 13–16% (30–40 млн) взрослых граждан.
Увы, это не помогает сократить рост числа случаев самой депрессии: доля взрослых американцев, у которых хотя бы раз в жизни диагностировали депрессию, в 2023 году достигла 29%, что почти на 10 процентных пунктов выше, чем в 2015 году. Процент людей, которые страдают депрессией прямо сейчас или даже проходят лечение от нее, также вырос — до 17,8%, увеличившись на 7 п.п. за тот же период. В статье, опубликованной в American Journal of Physical Anthropology, антропологи из Университета штата Вашингтон Кристен Сайм и Эдвард Хейген грустно констатируют, что вместо прогресса в борьбе с психическими заболеваниями налицо регресс. Что же не так с эпидемией депрессии?
Сайм и Хейген называют одной из главных причин то, что пациентам, страдающим от незначительной тревожности и депрессии, назначают неэффективные препараты. С 1990-х считалось, что депрессию вызывает химический дисбаланс в мозге — обычно нехватка нейромедиатора серотонина. Именно этот баланс и пытались выровнять. Однако с тех пор наука сильно шагнула вперед: появились многочисленные свидетельства, что значительный процент случаев депрессии не связан с серотонином. Например, у нескольких сотен здоровых добровольцев, которым искусственно снижали уровень этого гормона, это заболевание не развивалось. Некоторые исследования и вовсе продемонстрировали, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут не повышать, а, наоборот, снижать его уровень. Ряд исследований показал, что в лечении депрессии антидепрессанты не слишком отличаются от плацебо.
Между тем, в российских аптеках наличествуют 60 видов антидепрессантов, и больше половины из них представляют лекарства из группы СИОЗС. Схожим образом обстоит дело и на Западе. Виной этому во многом лобби производителей лекарств. Сайм и Хейген утверждают, что большинство расстройств психического здоровья нельзя связывать исключительно с химией мозга, а популярная теория химического дисбаланса больше отвечает интересам бизнеса, чем здравоохранения. «Нам продали историю о том, что у нас есть врожденная поломка, не принимая во внимание экологические, расовые, экономические, семейные и общественные причины», — констатируют они.
В интересах фармы
Обзор 397 клинических испытаний, который провели различные ученые, показал, что в 47% этих исследований имел место конфликт интересов между фаркомпаниями и медиками. Журналист The Boston Globe Роберт Уитакер, получивший Пулитцеровскую премию за серию статей о психиатрических исследованиях, пишет о методах, которыми действуют производители лекарств: «Когда фармацевтическим компаниям не нравятся результаты испытаний лекарства, они ждут, пока не получат более подходящие результаты».
В книге «Анатомия эпидемии» Уитакер отмечает, что рост числа назначений антидепрессантов загадочным образом приводит к увеличению числа диагнозов тревожности и депрессии. Если бы эти препараты работали, диагнозы ставили бы меньшему числу людей, отмечает он. Однако коммерческая система здравоохранения нуждается не в здоровых людях, а в новых клиентах. Психиатры начинают рассматривать незначительные жалобы людей как патологию, которую требуется лечить. Создавать болезнь из ничего — лучший способ продавать лекарства, констатирует Уитакер. Это признают и российские специалисты. «Судя по всему, существует лобби фармкомпаний, которые заинтересованы в том, чтобы заточить понимание общественностью этих заболеваний как исключительно биологических, поддающихся лечению в основном с помощью лекарств. Не напрягайтесь, просто ешьте препараты», — считает нейрофизиолог Ярослав Слободской-Плюснин, исследователь лаборатории когнитивной нейробиологии Иерусалимского университета, CEO HR-консалтинговой компании Neuron.
Изучив кросс-культурные исследования о применении антидепрессантов в разных странах, Уитакер заметил интересную деталь — результаты лечения депрессии в бедных странах (Индии, Колумбии и Нигерии) были намного лучше, чем в развитых (США и Европа). «Я задавался вопросом, почему жизнь в развитой стране, при всех наших достижениях в области медицины, может быть предвестником неблагоприятного исхода», — говорит он. И делает вывод: в большинстве случаев пользу приносит кратковременный прием антидепрессантов. Именно так их и назначают в большинстве развивающихся стран.
А вот в богатых странах все иначе. С 1970-х годов Американская психиатрическая ассоциация отстаивает интересы крупных фармкопаний, стараясь сделать антидепрессанты едва ли не столь же доступными, как пищевые добавки. Многие пациенты принимают средства, которые выписывают им психиатры, по 5–10 лет, хотя исследований, которые занимались бы последствиями такого долгосрочного приема для мозга, практически нет. Зато отмечено, что психотропные препараты могут воздействовать на биохимию мозга, делая его более восприимчивым к стрессорам, — этот эффект наблюдается через несколько лет после отмены курса лечения. Такая схема приема препаратов может оказывать благотворный эффект на мозг в течение нескольких месяцев — и наносить вред в долгосрочной перспективе.
Исследователи упоминают о нескольких проблемах, которые наблюдаются у пациентов, закончивших курс лечения антидепрессантами. Одно из самых частых — поздняя дискинезия, непроизвольные движения (чаще всего утомительная мимика), проявляющиеся у людей на протяжении длительного времени или даже превращающиеся в проблему, решить которую врачи не могут. Другая частая жалоба пациентов, в течение длительного срока принимавших антидепрессанты, — сексуальная дисфункция у мужчин, которая может снижать качество жизни на протяжении нескольких месяцев и даже лет после отмены препарата. Особенно часто эта жалоба звучит от тех, кто принимал СИОЗС, в частности, сертралин.
Но самое тревожное последствие в другом: у пациентов, проходящих курс лечения ими, частота возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства оказалась почти в два раза выше, чем у страдающих от депрессии людей, которым медики давали плацебо. Этот эффект известен давно: еще в 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение, что у детей и подростков, принимающих антидепрессанты, могут усиливаться суицидальные мысли и поведение. Но это не повлияло на решимость психиатров бороться с психологическими проблемами детей с помощью психотропных препаратов.
Многие ученые проводят параллель с синтетическими опиоидами, которые с 1990-х широко применялись в США и европейских странах для снятия боли. Медицинское сообщество знало о тысячах смертей пациентов от передозировки этими веществами, однако привлечь внимание к проблеме удалось лишь во второй половине 2010-х. И даже несмотря на скандал вокруг производителя популярного средства OxyContin компании Purdue Pharma, обанкротившейся в результате поданных пациентами и их родственниками исков о компенсации, медики и сегодня продолжают выписывать пациентам средства, содержащие опиоиды.
Вопрос о том, как антидепрессанты влияют на мозг, становится все острее, если учесть, что эти средства рекомендуют все более молодым. «В начале 1990-х фармацевтические компании осознали, что рынок СИОЗС для взрослых перенасыщен. Где найти новый неиспользованный рынок? Дети», — пишет Уитакер, отмечая, что с этого времени психиатры начали выписывать психотропные препараты детям по самым незначительным поводам. «И у нас есть все доказательства того, что это не приносит пользы, — констатирует Уитакер. — Мы наблюдаем рост числа самоубийств среди детей. Сегодня в кампусы поступает от 25 до 30% подростков, которым поставлен диагноз и выписан рецепт на лечение. Вы действительно думаете, что 30% наших детей психически больны?»
Сапожник без сапог
Есть и более благородная причина возникшего «перекоса в фарму». В 2000-е теория химического дисбаланса стала частью кампании общественного здравоохранения, призванной дестигматизировать проблемы психического здоровья. Однако результат оказался противоположным. «Существует мало доказательств, что психофармацевтические препараты корректируют определенные виды химического дисбаланса или нейробиологического дефицита», — резюмирует Роберт Уитакер.
Фармакологические вмешательства при болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и аутизме, безусловно, необходимы. Но большинство тревожных расстройств и депрессий со временем проходят, особенно когда применяются такие средства, как правильная диета, физические упражнения и улучшение экономических условий. Это известно, по крайней мере, с XIX века, отмечает Уитакер. «Такие расстройства, как тревожность, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), имеют низкую наследуемость, вызваны печальными обстоятельствами жизни и включают симптомы, которые кажутся адаптивными реакциями на эти обстоятельства», — говорят Сайм и Хейген.
Другими словами, депрессия — преимущественно социальная проблема, а не медицинская. Психиатры действуют шаблонно, не определяя изначальный источник страданий, из-за которых к ним пришел пациент. Примечательно, что сами врачи осознают эту проблему. Результаты опроса, опубликованного популярным западным медиа о медицине Medscape в апреле этого года, как минимум обескураживают. Из опрошенных исследователями 9000 психиатров 39% признали наличие у себя клинической депрессии (то есть продолжительного состояния, не вызванного острым горем) и еще 44% — депрессии в общеупотребительном смысле слова, то есть подавленного состояния, грусти и тоски. Они назвали девять основных проблем, вызывающих у них депрессию, и ни одна из них не имеет биологического характера. Они перечислили следующее: выгорание на работе — 66%, рабочие обязанности — 48%, проблемы со здоровьем — 26%, финансовые трудности — 26%, события в мире — 23%, проблемы в романтических отношениях — 17%, личностные — 16%, неуверенность в себе и семейные проблемы — по 15%.
«Удивительно: психиатры могут приписывать собственные страдания внешним и абсолютно обоснованным факторам — работа, финансы, мировые события, трудности в отношениях, проблемы со здоровьем и семейные конфликты, — но миллионам своих пациентов говорят, что их депрессия вызвана низким уровнем серотонина в мозге, генетическим риском и биологическими проблемами, требующими приема лекарств», — комментирует результаты упомянутого опроса британский психолог, автор научно-популярных бестселлеров Джессика Тейлор.
Мало того, 50% психиатров не ищут никакой помощи, заявляя, что никому не рассказали о своей депрессии, потому что боялись, что «об этом узнает медицинская комиссия или работодатель», 48% — потому что «люди могут усомниться в их способностях как врача», 27% — потому что «люди будут хуже обо мне думать», а 6% и вовсе признались, что считают депрессию слабостью (опрос допускал несколько вариантов ответа для каждого респондента). К врачам они тоже не обращались: хотя 40% психиатров заявили, что им помог бы разговор с коллегами, они скептически или даже цинично отнеслись к предположению, что действительно получат от них какую-либо поддержку, а 55% заявили, что не будут искать помощи в борьбе с депрессией и выгоранием.
Наиболее распространенными средствами, которые использовали психиатры, были вовсе не лекарства и даже не психотерапия: 52% разговаривают с семьей или друзьями, 49% стараются больше спать, 48% проводят время в одиночестве. К спорту прибегают 40%, к медитации — 30%, исполняют или слушают музыку 38%. Наряду с этим 35% едят вредную пищу, 16% топят депрессию в алкоголе, 6% курят сигареты, а 2% — что похуже. Рецептурные препараты используют девять психиатров из ста.
Самое главное лекарство
Многие, если не большинство, депрессий не являются генетически обусловленными — они чаще вызваны несоответствием между текущей и желаемой жизненной ситуацией. Слободской-Плюснин выделяет три группы причин депрессии. «Есть чисто биологические, которые регулируются генами. Есть средовые, с биологией не связанные, — здесь в топ входят смерть близких, развод, потеря работы, тяжелая болезнь. Наконец, есть сочетанные факторы, например, личность — результат взаимодействия генов со средой».
«Депрессия — это реакция психики на хроническое перенапряжение, которое возникает, когда у нас не хватает ресурсов для противостояния чему-то, что разрушает наш привычный мир, — поясняет Андрей Мартюшев-Поклад, врач-иммунолог, специалист по интегративной медицине платформы «Понимаю». — Иногда это может быть не реальная, а воображаемая угроза или следствие нашей неверной интерпретации того, что происходит». Характерный пример — утрата близкого человека, говорит эксперт. «Это одна группа факторов депрессии, внешних. Но есть и другая группа факторов: это обеспеченность нашего мозга ресурсами. Если у мозга не хватает энергии на приспособление к ситуации, то риск депрессии резко возрастает. И к таким внутренним факторам можно отнести чисто биологические процессы: дефицит питательных веществ, необходимых для работы мозга, хроническое вялотекущее воспаление в центральной нервной системе и нарушение усвоения мозгом энергии, прежде всего глюкозы».
Именно на эти факторы сильно влияют питание, кровоснабжение мозга, нарушение обмена веществ и все, что вызывает хроническое воспаление. «Нужно сказать, что эффективность антидепрессантов доказана только при тяжелых формах депрессии. Интересно, что механизм их действия, скорее всего, связан не с серотонином, потому что действие развивается медленно. Скорее всего, главным процессом при депрессии является хроническое нейровоспаление, которое сокращает энергообеспечение и снижает устойчивость мозга к стрессу», — считает Мартюшев-Поклад.
В чем же должна состоять профилактика депрессии? Уитакер обращает внимание, что число ее случаев намного ниже среди членов религиозных общин, например, у квакеров. Похоже, людям нужнее моральная терапия — поддержка общества. Чтобы справиться с депрессией, нужно постараться выявить и устранить как психосоциальные, так и физиологические факторы, резюмирует Мартюшев-Поклад. «Например, сложные жизненные обстоятельства, последствия утраты или травмы, затяжные кризисные и конфликтные ситуации. С этим поможет хороший психолог. Кроме того, убрать те факторы образа жизни, которые лишают тело и мозг ресурсов: неправильный режим сна и недосыпание, обезвоживание, недостаток двигательной активности, нарушение осанки, избыток в рационе фастфуда или «пустых калорий», токсины (алкоголь)».
Важно восполнить дефицит питательных веществ, которые особенно важны для нормальной работы мозга: витамин D, витамины группы В, магний, железо, цинк. «Питание играет очень большую роль в развитии депрессии, так как может лежать в основе нарушения энергоснабжения мозга. Не случайно депрессии гораздо чаще развиваются на фоне гипотиреоза, инсулинорезистентности, сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний. А все эти состояния можно корректировать с помощью питания», — перечисляет Мартюшев-Поклад.
Наконец, депрессивное состояние можно значительно облегчить с помощью двигательной активности (хотя бы регулярных прогулок, легких силовых упражнений) и яркого солнечного света, который очень положительно влияет на мозг. Очень помогут занятие любимым делом, общение с приятными людьми, пребывание на природе — все, что помогает выработке «гормонов радости». Депрессия — это прежде всего образ жизни и отношение к миру, констатирует специалист. Конечно, в запущенной форме она является болезнью, но именно поэтому профилактика депрессии еще важнее, чем ее лечение.
